デジタル速音聴「脳力全開」申込書(FAX用)
  
  • このページを印刷(プリントアウト)してFAX送信下さい。
  • 各欄をキーボードで打ち込んでから印刷すると綺麗に仕上げることが出来ます。

【1】 ご希望の商品と数量

ご希望商品名 数量
ご紹介者   ご紹介代理店コード
 

【2】 お支払方法

代金先払 1.銀行振込    2.郵便振替   3.郵便振込み   4.代金引換
5.クレジットカード  
  • カード番号: - - -
  • カード名義(英文字):
  • カード有効期限: 月 /
  • 6.ショッピングクレジット  *このFAX受付後に申込用紙を送信いたします。
     

    【3】 ご注文者・お届け先





    氏  名:
    E-mail:
    住  所:
    電話番号:   
    FAX番号:   




    お届先名:
    住  所:

    FAX送信先:06-6647-9688